2026 ADA 糖尿病腎病照護指引：心腎保護四大支柱

很多糖尿病患者回診時，最關心的往往就是一句：

「醫師，我這次血糖多少？」

當然，血糖很重要。

但如果現在還只是把糖尿病照護想成「把血糖降下來」，其實已經不太夠了。

因為我們現在越來越知道，糖尿病真正需要長期注意的，不只是血糖，而是腎臟、心臟、血壓、血脂和體重，都要一起照顧。

尤其慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）是糖尿病很常見的併發症，大約會影響 20～40％的糖尿病患者，也是進展到末期腎病、洗腎，以及心血管死亡的重要原因之一。

所以 2026 年美國糖尿病學會（American Diabetes Association, ADA）的照護概念，已經很明確地走向「器官保護導向」：

不只是把血糖控制漂亮，而是要想辦法把心臟和腎臟一起保護起來。

糖尿病患者，為什麼一定要檢查腎臟？

糖尿病造成的腎臟損傷，早期常常沒有明顯症狀。

不會痛，也不一定會水腫，甚至一般抽血看到的「腎功能」還可能看起來正常。

所以不能等到不舒服才檢查。

目前糖尿病腎病篩檢最重要的兩個指標是：

1. 尿白蛋白／肌酸酐比值 UACR

UACR（urine albumin-to-creatinine ratio）可以評估尿液裡是不是開始出現異常的白蛋白。

簡單來說，就是看看腎臟的「濾網」有沒有開始漏蛋白。

2. 腎絲球過濾率 eGFR

eGFR（estimated glomerular filtration rate）則是評估腎臟目前的過濾能力。

ADA 建議：

第二型糖尿病患者，以及罹患第一型糖尿病已經 5 年以上的患者，每年至少檢查一次 UACR 和 eGFR。

第一型糖尿病患者通常在發病約 5～15 年後比較可能出現慢性腎臟病；但第二型糖尿病比較不一樣，因為很多人在「被診斷糖尿病之前」，血糖可能就已經高了一段時間，所以在確診糖尿病時，腎臟可能已經受到影響。

因此第二型糖尿病從診斷開始，就要注意腎臟篩檢。

有些人單看肌酸酐，可能還不夠

目前 eGFR 通常使用 2021 CKD-EPI 肌酸酐公式計算。

不過有些人的肌肉量比較特殊，例如：

高齡衰弱
截肢
肌肉量明顯偏低
肌肉量特別高
某些肝臟疾病

這時候單靠肌酸酐推估腎功能，可能會不夠準確。

醫師可以進一步使用 Cystatin C（胱抑素 C）幫助評估 eGFR，得到更接近實際狀況的腎功能判斷。

不是所有蛋白尿，都是糖尿病腎病

糖尿病患者如果出現蛋白尿，最常見的確可能是糖尿病腎病。

但臨床上還是要注意一些「不典型表現」。

例如：

第一型糖尿病才發病不到 5 年，就很快出現腎病
尿液出現明顯血尿或其他活動性尿沉渣
eGFR 快速下降
UACR 短時間快速增加
第一型糖尿病患者沒有典型糖尿病視網膜病變，卻出現明顯腎病

這些情況都要思考：

會不會不是單純糖尿病腎病，而是另外一種腎臟疾病？

必要時就需要轉介腎臟科，甚至進一步考慮腎臟切片。

糖尿病患者腎功能突然變差，不一定要立刻停藥

這也是近年一個非常重要的觀念。

糖尿病患者發生急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）的風險，大約是沒有糖尿病者的 5 倍。

以前很多人看到開始使用 ACEI、ARB、SGLT2 抑制劑或 GLP-1 RA 後，肌酸酐稍微上升、eGFR 稍微下降，就會擔心：

「是不是藥傷腎了？」

但這不一定。

2026 ADA 指引特別強調，在患者沒有脫水、沒有低血壓、沒有其他明顯急性腎損傷原因的前提下：

使用 ACEI 或 ARB 後，如果血清肌酸酐上升不到 30％，通常不應直接判定為 AKI，也不需要因為這個變化就立刻停藥。

同樣地，SGLT2i 和 GLP-1 RA 在剛開始使用時，有時也可能看到輕微 eGFR 下降。

這種變化很多時候是因為腎臟血流動力學改變，而不是腎臟真的被「傷害」。

長期來看，這些藥物反而可能具有腎臟保護作用。

糖尿病合併腎臟病，治療現在有「四大支柱」

現在照顧糖尿病合併 CKD，已經不是「血糖藥選一顆」這麼簡單。

比較像是從四個方向一起下手。

第一支柱：生活方式，永遠是治療的地基

不管吃多少藥，生活方式還是最重要的基礎。

包括：

健康飲食、規律運動、戒菸、體重管理。

而且不是做一次就好，建議大約每 3～6 個月重新評估危險因子。

蛋白質不是越少越好

對於還沒有洗腎、但已經進入 CKD G3～G5 的患者，也就是 eGFR <60 mL/min/1.73m²，目前建議每天蛋白質攝取量大約維持：

0.8 g/kg/day

例如體重 60 公斤的人，一天大約是 48 克蛋白質。

並不是完全不能吃肉，也不是只能吃白粥青菜。

重點是適量、均衡。

相反地，長期吃得太高蛋白，例如：

>1.3 g/kg/day

反而可能增加腎臟負擔，加速腎功能惡化。

鹽分也要注意

建議每日鈉攝取量控制在：

<2,300 mg/day

有助於血壓管理與腎臟保護。

第二支柱：把 RAS 保護做到位

如果糖尿病患者同時有：

高血壓
白蛋白尿
尤其 UACR ≥300 mg/g
或 eGFR <60

通常會考慮使用 ACEI 或 ARB。

這兩類藥屬於腎素－血管張力素系統抑制劑（RAS inhibitors）。

在能耐受的情況下，通常會調整到最大可耐受劑量。

研究顯示，如果能讓蛋白尿下降約 30％，有助於延緩 CKD 進展。

但要特別注意：

ACEI 和 ARB 不建議一起使用。

因為同時使用並不會帶來更多保護，反而可能增加：

急性腎損傷
高血鉀

的風險。

第三支柱：現在的糖尿病藥，不只是在降血糖

這可能是近年糖尿病治療最大的改變。

以前我們選糖尿病藥，常常先問：

「HbA1c 可以降多少？」

現在還會多問兩句：

「能不能保護腎臟？」

「能不能降低心血管風險？」

SGLT2 抑制劑：eGFR ≥20 就要開始思考

對第二型糖尿病合併慢性腎臟病患者，目前建議在：

eGFR ≥20 mL/min/1.73m²

時，就可以考慮開始使用 SGLT2 inhibitor（SGLT2i）。

而且開始之後，如果患者耐受良好，可持續使用到進入透析或腎臟移植階段。

值得注意的是：

當腎功能越差，SGLT2i 的「降血糖效果」會逐漸減弱。

但這不代表藥物沒有作用。

因為它的重點已經不只是降血糖，而是可以降低腎臟內壓力與氧化壓力，進一步保護：

腎臟與心血管系統。

GLP-1 RA：不只減重，還有心腎保護證據

GLP-1 receptor agonist，也就是 GLP-1 受體促效劑，這幾年大家比較熟悉，很多人會把它跟「減重針」聯想在一起。

但它真正重要的地方，不只是減重。

研究顯示，對第二型糖尿病合併 CKD 的患者，GLP-1 RA 可以降低心血管事件，也能降低腎病惡化的風險。

例如 FLOW trial，針對第二型糖尿病合併慢性腎病患者研究 semaglutide，結果顯示具有顯著的心腎保護效益。

另外，和 SGLT2i 不同的是：

GLP-1 RA 在腎功能比較差時，降血糖效果仍可保留。

Finerenone：不只是血糖，從另一條路保護心腎

如果糖尿病患者即使已接受標準治療，還是有持續性白蛋白尿，現在還多了一種重要選擇：

非類固醇型礦物皮質素受體拮抗劑（non-steroidal MRA, nsMRA）

其中代表藥物就是：

Finerenone。

它最大的特色是：

不需要靠降低血糖，也可以提供心臟和腎臟保護。

而且現在治療不一定只能「三選一」。

依照患者風險，可以考慮：

SGLT2i ＋ GLP-1 RA ＋ Finerenone

從不同作用機轉一起保護心臟與腎臟。

2025 年發表的 CONFIDENCE trial，進一步研究 finerenone 與 empagliflozin 合併治療，也支持兩者同時使用對蛋白尿控制具有加成效果。

血壓控制，也是在保護腎臟

糖尿病合併 CKD 時，血壓是一個非常重要的治療目標。

一般建議：

<130/80 mmHg

如果患者可以安全達成，收縮壓進一步控制到：

<120 mmHg

可能有助於降低中風及白蛋白尿的風險。

除了 ACEI／ARB 之外，必要時也可能搭配：

二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（DHP-CCB）
利尿劑

如果仍屬於頑固型高血壓，而且：

eGFR ≥45 mL/min/1.73m²

則可視情況考慮類固醇型 MRA，例如 spironolactone。

血脂不能只看「有沒有超標」

糖尿病與慢性腎臟病本身，就代表心血管風險增加。

因此很多患者即使膽固醇看起來「沒有高得很誇張」，還是需要使用：

中等強度或高強度 Statin。

高強度 Statin 的目標通常是讓 LDL-C 降低：

≥50％

例如：

Rosuvastatin 20～40 mg
Atorvastatin 40～80 mg

中等強度 Statin 約降低 LDL-C：

30～49％

例如：

Rosuvastatin 5～10 mg
Atorvastatin 10～20 mg
Pitavastatin 1～4 mg

如果血脂仍未達標，依患者整體心血管風險，還可以考慮：

Ezetimibe
PCSK9 inhibitor
Icosapent ethyl

如果患者本身已經有臨床上的動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），也會依適應症考慮抗血小板藥物。

Metformin 還能不能吃，要看腎功能

Metformin 仍然是很重要的降血糖藥。

但如果有慢性腎臟病，就需要注意 eGFR。

一般來說：

eGFR ≥30 mL/min/1.73m²

仍可依個別狀況使用 Metformin。

不過現在挑選糖尿病藥物時，已經不能只看血糖。

如果患者同時有 CKD 或心血管風險，即使 HbA1c 沒有非常高，也可能會優先考慮具有器官保護證據的：

SGLT2i 或 GLP-1 RA。

HbA1c 不一定永遠準

很多患者會說：

「那我看糖化血色素就好了吧？」

大部分時候可以，但到了 CKD 晚期，HbA1c 的準確性有時會受到影響。

必要時可以輔助使用：

Glycated albumin（糖化白蛋白，GA）
Fructosamine（果糖胺）

來評估大約過去 2～4 週的血糖狀況。

懷孕時，很多心腎保護藥要停

這一點育齡女性一定要特別注意。

以下藥物在懷孕期間屬禁忌或不建議使用：

ACEI
ARB
MRA
SGLT2i

如果準備懷孕，通常需要提前和醫師討論換藥。

懷孕期間可能依情況改用：

Methyldopa
Labetalol
長效 Nifedipine

如果是妊娠高血壓或重度子癇前症的急性治療，也可能使用 Hydralazine。

所以有備孕計畫的糖尿病患者，真的不要等到驗到兩條線才開始處理藥物。

最好提前跟醫師一起規劃。

哪些情況應該轉介腎臟科？

如果出現以下情況，就建議盡快進一步評估：

eGFR <30 mL/min/1.73m²

或是：

UACR 持續明顯升高
eGFR 快速惡化
難治型高血壓
電解質持續異常
懷疑不是典型糖尿病腎病

這時候就不只是一般慢性病追蹤，而是需要腎臟科更完整的評估與共同照護。

糖尿病照護，已經從「顧血糖」進入「顧器官」的時代

如果家裡爸爸媽媽、阿公阿嬤有糖尿病，我覺得現在回診真的不要只問：

「血糖有沒有降？」

還可以多看幾個數字：

UACR、eGFR、血壓、LDL、HbA1c。

因為真正重要的，不是只有這一次的血糖漂亮不漂亮，而是十年、二十年後，我們能不能讓心臟和腎臟都繼續好好工作。

現在的糖尿病照護已經進入一個「多重保護」的時代。

透過規律檢查 UACR 和 eGFR、把飲食與生活方式打好基礎，再依每個人的狀況整合：

ACEI／ARB、SGLT2i、GLP-1 RA、Finerenone、Statin，以及其他血壓與血脂治療，

我們真正想做的，是把過去大家很擔心的「糖尿病最後會不會洗腎」，慢慢從一個不可避免的結果，變成一個可以提早發現、提早介入、積極降低風險的慢性病管理問題。

波噗醫師的小提醒

如果您或家中的長輩有糖尿病，下次回診除了記得看 HbA1c，也可以問醫師：

「我的 UACR 和 eGFR 最近是多少？」

這兩個數字，常常比大家想像中更重要。

而且藥物不是越多越好，也不是網路上看到哪一種有「護腎」效果就一定適合自己。

每個人的年齡、腎功能、血壓、血鉀、蛋白尿程度、心血管疾病、用藥與懷孕計畫都不同，還是需要由醫師依照個別狀況一起決定。